פסק-דין בתיק ק"ג 7362-06-10

1.         התובע הגיש תביעה כספית והצהרתית כנגד הנתבעת וביקש לחייבה, בהתאם לפוליסת ביטוח משלים בה בוטח על ידה, בתשלום דמי פיצוי חודשיים ו/או השלמת קצבה החל ממועד הפגיעה בעבודה (5.6.07) ועד הגיעו לגיל פרישה, או עד תום תקופת אי כושר. בנוסף, ביקש התובע לחייב את הנתבעת להמשיך ולהפריש כספים לקרן הפנסיה שאצל הנתבעת על מנת שלא יפגעו זכויותיו בהגיעו לגיל פרישה. כך גם התובע ביקש להצהיר על זכויותיו הנובעות מפוליסת הביטוח המשלים.

2.         התביעה הוגשה לבית משפט השלום בנצרת, שקבע כי לבית דין זה הסמכות העניינית לדון בה - ומשכך הועברה אלינו.

3.         במסגרת כתב הגנה ביקשה הנתבעת לדחות את התביעה על הסף בהעדר עילה וזאת מאחר שהתובע הוכר על ידי הנתבעת כנכה והוא מקבל את מלוא התשלומים להם הוא זכאי בהתאם לקביעת הוועדה הרפואית של הנתבעת. בנוסף, טענה הנתבעת כי הביטוח המשלים עליו מתבסס התובע אינו קשור לנתבעת אלא לחברת מנורה מבטחים ביטוח בע"מ - וכי הובהר לתובע כי על מנת לבדוק זכאותו במנורה מבטחים ביטוח בע"מ עליו למלא טופס תביעה. הנתבעת הדגישה כי התובע הגיש תביעה לבית המשפט טרם הגשת תביעת תשלום אליה, וכי היא אינה "הכתובת" לטענות התובע הנוגעות לביטוח משלים.

4.         להלן העובדות הצריכות לעניין:

א.        התובע עבד כמלגזן בחברת יפאורה תבורי בע"מ (להלן: "המעביד").

ב.         ביום 5.6.07 התובע נפגע בתאונה במהלך עבודתו אצל המעביד.

ג.         התאונה הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה. לתובע נקבעה נכות צמיתה בשיעור 90% (60%, בנוסף להפעלת תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז - 1956) מיום 1.5.09.

ד.         התובע הגיש לנתבעת תביעת פנסיית נכות ביום 4.7.10, כחודש ימים לאחר הגשת התביעה לבית המשפט.

ה.        ביום 31.10.11 קבעה ועדה רפואית מטעם הנתבעת כי יש לראות את התובע כנכה מלא וזמני עד לסוף חודש 4/2011.

ו.          ביום 11.5.11 קבעה ועדה רפואית נוספת מטעם הנתבעת כי יש לראות את התובע כנכה מלא וזמני עד לסוף חודש 6/2011, והחל מיום 1.7.11 הינו מסוגל לעבוד בעבודה מתאימה בהיקף של חצי משרה עד לסוף חודש 12/2011.

ז.         על החלטת הוועדה הרפואית מיום 11.5.11 ערער התובע ביום 3.11.11 בפני ועדת הנציבות לבירור מחלוקות לענייני מבטחים החדשה (להלן: "הנציבות").

ח.        ביום 3.1.12 התכנסה הוועדה הרפואית, ללא נוכחות התובע, וקבעה כי התובע מסוגל להמשיך לעבוד בעבודה מתאימה בהיקף של חצי משרה עד לסוף חודש 8/2012.

ט.        בזיקה לערעור התובע מיום 11.5.11, התכנסה הנציבות ביום 23.4.12, בנוכחות התובע. בפרוטוקול הוועדה נכתב כך:

          "יו"ר הוועדה הסבירה לעמית כי בהתאם לתקנות הקרן יש    באפשרותו להיבדק ע"י הוועדה הרפואית העליונה שליד בי"ח           "לווינשטיין".

          הנציבות הסבירה לעמית, כי החלטת הוועדה הרפואית העליונה         סופית בכל הנוגע לעניינים הרפואיים, והיא מבטלת את החלטת             הוועדה הרפואית של "מבטחים החדשה". דהיינו, קיים סיכון             שההחלטה בדבר זכאותו לנכות חלקית בהיקף ½ משרה החל מיום     1/7/2011 ועד לסוף חודש 8/2012, תבוטל.          

          נציגת הקרן אינה מתנגדת להפנות את העמית לבדיקה בפני הוועדה   הרפואית העליונה.     

          העמית התייעץ עם עורך דינו בטלפון ופיקסס לו את טופס "כתב        ההסכמה", לדברי העמית העו"ד ייעץ לו לא לחתום על הטופס. הוסבר לעמית כי המשמעות היא סגירת תיק הערעור".

                   לפיכך, הנציבות סגרה את תיק הערעור.

י.         ביום 2.8.12 התכנסה הוועדה הרפואית, ללא נוכחות התובע, וקבעה כי התובע מסוגל להמשיך לעבוד בעבודה מתאימה בהיקף של חצי משרה עד לסוף חודש 12/2012.